Chirurgická léčba, jak již bylo řečeno, patří do rukou pouze zkušeného chirurga, školeného v operativě karcinomu štítné žlázy, který provádí několik desítek operací ročně. Jen tak je chirurgický výkon spojen s téměř nulovou morbiditou a komplikacemi.(8) U solitárního, dobře diferencovaného karcinomu štítné žlázy o průměru menším než 1 cm, bez známek uzlinových nebo vzdálených metastáz, bez anamnézy předchozí expozice ozáření, může být výkon méně radikální. V ostatních případech je standardním chirurgickým výkonem totální tyreoidektomie (TTE).
Jde o odstranění obou laloků štítné žlázy včetně istmu, které snižuje riziko lokální recidivy. Navíc usnadňuje pooperační radioablaci pooperačních zbytků žlázy radiojódem a možnost dalšího sledování pomocí hladiny tyreoglobulinu. V případech primárních nádorů o průměru mezi 11–20 mm, které byly diagnostikovány náhodně až při pooperačním definitivním histologickém vyšetření, by se měla indikace k dokončení tyreoidektomie probrat s pacientem na podkladě rizik a přínosů reoperace, včetně možného rizika operační morbidity.
Modifikované blokové disekce lymfatických uzlin se provádějí v situacích, kdy před operací bylo vysloveno podezření na metastázy a/nebo byly tyto metastázy zjištěny během operace. Přínos profylaktické disekce centrálních mízních uzlin „en bloc“, pokud není před operací nebo v jejím průběhu prokázáno jejich postižení, je sporný.
Děti a dospívající by se měli léčit stejnými zákroky jako dospělí za podmínky, že je bude operovat zkušený chirurg. V tomto případě se procento komplikací nebude odlišovat od dospělých.
Pooperační léčba radiojódem (radioablace štítné žlázy)
Po většině deklarovaných TTE zůstává ponecháno malé množství tyreoidální tkáně. Štítná žláza patří k nejprokrvenějším tkáním v těle, riziko ponechání nádorových mikroložisek ve zbytcích štítné žlázy je proto značné a je zapotřebí dokončit odstranění zbytkové tkáně štítné žlázy pomocí radiojódu. Je prokázáno, že jeho podání snižuje riziko recidiv, mortalitu a usnadňuje detekci případných recidiv měřením sérové hladiny tyreoglobulinu (Tg), jehož hodnota by v případě remise měla být neměřitelně nízká.(9) Radioablace radiojódem využívá fyziologické schopnosti štítné žlázy aktivně vychytávat jodid z plazmy, hromadit ho a dále metabolizovat. Radioaktivní jód 131I je smíšeným beta a gama zářičem o fyzikálním poločasu 8 dní. Jeho střední energie beta záření činí 197 keV, střední dolet částic je 0,9 mm. Výhodou gama záření je možnost provedení celotělové scintigrafie, která nám umožňuje zobrazit metabolicky aktivní primární tumor, popř. metastatické šíření do akumulujících spádových lymfatických uzlin.
Podstatou ozáření štítné žlázy je odevzdat do akumulující tkáně maximální dávku aktivity při co nejmenším celotělovém ozáření. Absorbovaná dávka závisí na řadě faktorů: na velikosti štítné žlázy, na distribuci a akumulaci radiojódu ve štítné žláze, na efektivním poločasu a citlivosti parenchymu štítné žlázy k záření. Vycházíme z předpokladu, že dochází k homogennímu rozložení izotopu, homogennímu ozáření folikulárních buněk a že všechny buňky mají stejnou radiosenzitivitu a stejný efektivní poločas v celé žláze.
Radiojód se podává ve formě roztoku či v kapslích, které pacient spolkne. Většina radiojódu se vstřebá v horních partiích tenkého střeva, v žaludku jen minimálně. Jodid se dostává do plazmy a extracelulární tekutiny, dochází k jeho vychytávání štítnou žlázou. Folikulární buňkou prochází rychle, vstupuje do koloidu a buňka je tak ozářena z vnitřní strany. V další fázi celého procesu dochází k tvorbě tyreoidálních radioaktivních hormonů. Radioaktivní tyroxin se hromadí v játrech, tam dochází k jeho konjugaci a sekreci do žlučových cest. Enterohepatálním oběhem se ze střeva znovu dostává do jaterního portálního oběhu.
Měřením akumulace v cílové tkáni (ve zbytcích štítné žlázy) za 24 h po podání známého množství radiofarmaka získáme informaci o schopnosti tyreocytů vychytávat jód a při přihlédnutí k nálezům z ultrazvukového vyšetření, z měření efektivního poločasu a hladině tyreoglobulinu, lze spolehlivě vypočítat individuální množství aplikované aktivity radiojódu.
Před vlastním podáním radiojódu je nutné na dobu 3–4 týdnů eliminovat stravu s nadměrným obsahem jódu (např. v mořských produktech) a všechny léky obsahující jód (hormony štítné žlázy apod.). V případě kontaminace jódem (např. při rtg vyšetření s jódovou kontrastní látkou) by se mělo podávání radiojódu odložit o minimálně 2–3 měsíce.Účinná radioablace štítné žlázy radiojódem vyžaduje odpovídající stimulaci TSH.
Stimulace TSH vede j k lepšímu vychytávání radiojódu tyreocytem a ke zvýšené tvorbě tyreoglobulinu buňkami štítné žlázy (stoupá jeho hladina v séru), což nám pomáhá rozpoznat případnou recidivu onemocnění.
V současné době máme k dispozici dva způsoby navození stimulace TSH.(4) a) Endogenní stimulace TSH ( tzv. standardní jódový program). Jde o vysazení hormonů štítné žlázy s následným rozvojem hypotyreózy. Léčba levotyroxinem se vysazuje na 3–4 týdny. Před podáním radiojódu by měla být změřena TSH hladina v séru, která by měla dosáhnout nad empiricky stanovenou hranicí TSH > 30 mU/l.
Mezi vzácné stavy, kdy u pacienta nelze navodit uvolňování endogenního TSH, patří dysfunkce hypotalamu nebo hypofýzy, popř. u starších osob na letité supresní léčbě hormony štítné žlázy. b) Exogenní stimulace TSH spočívá v podávání rekombinatního humánního TSH – rhTSH (tzv. tyrogenový program).
Pacient nevysazuje hormony na dobu čtyř týdnů a užívá levotyroxin až do dne nástupu hospitalizace. Tyrogen se podává nitrosvalově, ve dvou po sobě jdoucích dnech (den 1. a 2.), den po druhé injekci se aplikuje 131I (den 3). Druhý či třetí den po druhé injekci (den 4–5) se měří sérový tyreoglobulin. Efekt stimulace rhTSH je obdobný jako při vysazení hormonů, nežádoucí účinky po jeho podání jsou vzácné, mírné a přechodné. Zahrnují nevolnost, únavu a bolest hlavy. Dosud nebyla hlášena žádná závažná toxicita po injekcích rhTSH. Výhodou tohoto postupu je, že se vyhneme hypotyreóze, čímž zabráníme rozvoji jejích vedlejších nežádoucích účinků (zvýšená únavnost, spavost, suchá chladná kůže, váhový přírůstek, sklon k zácpě, chrapot, zpomalení pulzu, otoky, změny na EKG, změny v biochemickém vyšetření). Snížíme tak riziko morbidity a zamezíme delší pracovní neschopnosti. Jeho vysoká cena je těmito výhodami dobře vyvážena.(10)
Před podáním radiojódu u žen ve fertilním věku je nutno vyloučit těhotenství!
Aktivita jednorázově podané léčebné tyreoablační dávky radiojódu se pohybuje zpravidla v rozpětí 3–7,4 GBq. Minimálně se podává 1110 MBq (30 mC), pro běžnou ablaci reziduí tyreoidální tkáně aktivity kolem 3700 MBq (100 mCi) a při velkých zbytcích po operaci či při metastatickém postižení jsou aplikovány aktivity 5500–7400 MBq (150–200 mCi).
Po podání léčebné dávky radiojódu se provádí za 3–5 dní celotělová scintigrafie. Po léčbě radiojódem bývá nemocnému, obvykle za 24–48 hodin, nasazena hormonální supresní léčba levotyroxinem. Význam suprese TSH po iniciální léčbě radiojódem je dvojí. Prvním cílem je úprava hypotyreózy – substituce, dosažením normálních hladin hormonů štítné žlázy. Druhým cílem je potlačení růstu reziduálních buněk karcinomu závislého na tyreostimulačním hormonu (TSH), tedy suprese, a to snížením hladiny TSH na ? 0,1 mU/l. U pacientů, kteří dosáhnou kompletní remise, není třeba dále taková suprese a je možné je převést na léčbu substituční (dosažení hladin TSH kolem 1 mIU/l).
Po dosažení optimální dávky levotyroxinu se sérové hladiny FT4 a TSH kontrolují každých 6–12 měsíců v ambulanci endokrinologa. Naopak u pacientů s pokročilým, přetrvávajícím aktivním onemocněním je doporučováno ponechat supresi dlouhodobě. Úspěšnost naší léčby si ověřujeme kontrolní hospitalizací, která probíhá obvykle za 9–12 měsíců. K navození remise je nezbytné, aby byla nedetekovatelná hladina sérového Tg po stimulaci TSH, negativní sonografie krku a chybění veškeré ložiskové akumuace na radiojódovém skenu. Asi u 15 % nemocných se zobrazují akumulující ložiska v uzlinových metastázách již při první hospitalizaci, což nás nutí k přijetí v dřívějším termínu, obvykle na 5–6 měsíců.
Vzhledem k tomu, že nemocný je zdrojem ionizujícího záření, je nezbytné před jeho propuštěním provést celotělové proměření retence záření v souladu s platnou legislativou o radiační ochraně.
Dlouhodobé sledování
Dobrá prognóza onemocnění je významně ovlivněna trvalým sledováním tyreoonkologických nemocných jak v ambulanci terénního endokrinologa, tak na pracovištích nukleární medicíny s pravidelnými scintigrafickými kontrolami, které se periodicky provádějí po 5–10 letech, v závislosti na klinickém stadiu a aktivitě onemocnění. Míra pozdních recidiv klesá s časem, ale u některých nemocných přetrvává choroba řadu let či se manifestuje znovu po delší době (sami jsme prokázali pozdní recidivu po 30 letech od diagnózy).
Pravidelnými ambulantními kontrolami je tak sníženo riziko pozdního rozpoznání návratu nemoci. Sledování zahrnuje kontroly sérového TSH a tyreoglobulinu během léčby levotyroxinem a palpační vyšetření krku. Ultrazvukové vyšetření se provádí buď rutinně, nebo pouze u pacientů s podezřelými klinickými nálezy. Kromě periodických celotělových radiojódových scintigrafií se v dlouhodobém sledování osvědčila i scintigrafie 99mTc-MIBI (tzv. MIBI program). Výhodou této scintigrafie je skutečnost, že vyšetření nemusí být prováděno při vysazení hormonů (na rozdíl od radiojódové scintigrafie). Metoda je vhodná také pro vyhledávání metastáz a recidiv karcinomu štítné žlázy u pacientů se zvýšeným tyreoglobulinem při negativní radiojódové scintigrafii. Oproti vyšetření pomocí 18-F fluoroglukózy při PET/CT jde o výrazně méně finančně nákladnou zobrazovací metodu.
V MIBI programu jsou vyšetřováni i nemocní s nízkorizikovým karcinomem v rámci vstupního stagingu. V tomto případě pro zvýšení senzivity vyšetření tyreoglobulinu bývá vysazována léčba tyroxinem, podobně jako i radiojódové scintigrafie, ale pouze na dva týdny.
U 15 % pacientů nedochází po vstupní tyreoablaci pooperačních zbytků k remisi a zobrazují se nám lokální či vzdálené metastázy, což vyžaduje intenzívnější způsob léčby s opakovaným podáním vysokých terapeutických aktivit radiojódu. Pro tuto skupinu pacientů je výhodné nevysazovat (i několikrát za rok) na čtyři týdny hormony štítné žlázy, ale zvýšit hladiny TSH pomocí rhTSH-tyrogenu (tzv. terapeutický tyrogenový program). Odpadá tak dlouhodobá hypotyreóza, která by při nutnosti opakovaných terapií značně zhoršila celkový zdravotní stav nemocných. Neexistuje maximální limit pro kumulativní dávku radiojódu, kterou lze podat pacientům s přetrvávající aktivní nemocí. Většinou se daří dojít k remisi po kumulativní aktivitě 22 GBq (600 mCi); při vyšších hodnotách by se měla indikace další léčby radiojódem zvažovat individuálně.
Další možnosti léčby rakoviny štítné žlázy Zevní radioterapie
Zevní radioterapie krku se v onkologii štítné žlázy příliš nevyužívá. Ozařování je třeba plánovat obezřetně, s preventivními opatřeními proti radiační myelopatii. U mikroskopické reziduální choroby by měla být celková dávka na oblast krku a horního mediastina 50–60 Gy, ve 25–30 sezeních, s pěti sezeními týdně. Pulz 5–10 Gy pak lze aplikovat na jakékoli velké reziduální nádorové ložisko. Zevní ozáření je indikováno jako iniciální léčba nebo při léčbě recidivy u neresekovatelných nádorů nebo u lokálně invazívních ložisek, u kterých se předpokládá makronebo mikroskopická reziduální choroba při chybění akumulace radiojódu 131I. Radioterapie zevním svazkem může být také indikovaná u kostních nebo mozkových metastáz.
Cytotoxická chemoterapie V léčbě papilárního a folikulárního karcinomu štítné žlázy má jen okrajové místo. Její použití je rezervováno pouze pacientům s pokročilou generalizovanou chorobou, kterou nelze ovlivnit chirurgicky, radiojódem nebo jinými léčebnými možnostmi. Odezva na léčbu není příliš vysoká, bývá pouze částečná a přechodná. Lepší odpověď na léčbu lze očekávat u špatně diferencovaných karcinomů štítné žlázy. V prospektivních kontrolovaných klinických studiích je zkoumána molekulárně zacílená léčba na anti-angiogenní látky, což může v blízké budoucnosti představovat naději pro tyto pacienty.
Literatura:
1. FERLAY, J., SHIN, HR., BRAY, F., et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: Globocan 2008. Int J Cancer, 2010, 127, 12, p. 2893–2917.
2. VLČEK, P. Rakovina štítné žlázy. Současné diagostické a léčebné možnosti. Praha : Mladá fronta, 2012, s. 56.
3. SHERMAN, SL. Thyroid carcinoma. Lancet, 2003, 361, p. 501–511.
4. COOPER, DS., DOHERTY, GM., HAUGEN, RR., et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid, 2009, 19, p. 1167–214.
5. BENDLOVÁ, B., DVOŘÁKOVÁ, S., VÁCLAVÍKOVÁ, E., VLČEK, P. Mnohočetná endokrinní neoplazie typu 2. Klin Onkol, 2009, 22(Suppl.), S28–S31.
6. YEUNG, MJ., SERPELL, JW. Management of the solitary thyroid nodule. Oncologist, 2008, 13, p. 105–112. 7. LEW, JI., SNYDER, RA., SANCHEZ, YM., SOLORZANO, CC. Fine needle aspiration of the thyroid: correlation with final histopathology in a surgical series of 797 patients. J Am Coll Surg, 2011, 213, p. 188–194.
8. ATIQ, MT., JOARDER, AH., ALAM, MM., HOSSAIN, MA., BISWAS, SS. Analysis of post operative complications following total thyroidectomy. Mymensingh Med J, 2011, 20, p. 238–244.
9. PACINI, F., SCHLUMBERGER, M., HARMER, C., et al. Post-surgical use of radioiodine (131I) in patients with papillary and follicular thyroid cancer and the issue of remnant ablation: a consensus report. Eur J Endocrinol, 2005, 153, p. 651–659.
10. PACINI, F., SCHLUMBERGER, M., DRALLE, H., ELISEI, R., SMIT, JW., WIERSINGA, W., European Thyroid Cancer Taskforce. European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol, 2006, 154, p. 787–803.
Původní článek na http://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/karcinom-stitne-zlazy-prehled-diagnostiky-a-lecby-468613
